Пациент М., 10 дней жизни. Левосторонняя врожденная косолапость тяжелой степени

Пациент М., 10 дней жизни. Левосторонняя врожденная косолапость тяжелой степени (рис 1).
Лечение: исправление деформации кориггирующим ЛФК (механизм вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава описан И.Понсети), фиксация стопы в исправленном положении осуществлялась мягкими редрессирующими повязками (рис 2), в которых родители продолжали выполнять ЛФК тазобедренных и голеностопных суставов, что способствовало усилению положительной ноцицептивной импульсации от осуществляемых движений [6]. Через 3 недели правая стопа приняла правильное положение (рис 3), но оставалась незначительно короче левой (5 мм), а по задней поверхности отмечалось остаточное напряжение в области Ахиллова сухожилия (рис 4), визуализировавшееся в виде углубленных поперечных складок и втяжения мягких тканей (кроме субъективных ощущений при тыльном сгибании стопы).
На сагиттальной рентгенограмме правой стопы (рис 7), выполненной в положении подошвенной флексии (30º), на этом этапе лечения отмечается недостаточная коррекция таранно-пяточного соотношения (основная рентгенологическая особенность косолапости у детей до 1 года [1]) – таранно-пяточный угол составляет 20º.

Продолжено комплексное консервативное восстановительное лечение в виде ЛФК в эластоступе, массажа, локальной криотерапии с помощью пористых катков из никелида титана, наполненных жидким азотом. На рисунке 5 в режиме видеофильма удалось зарегистрировать полоску кратковременного обледенения тканей по задней поверхности голеностопного сустава после массажного движения криоаппликатором. Легкое побеление вслед смещаемому криоиструменту сразу исчезает, что позволяет дозировано осуществить криотерапевтическое воздействие, не вызывая возможных неконтролируемых осложнений. На рентгенограмме (рис 8), выполненной после 20 сеансов криотерапии (в течении 1 месяца) отмечается изменение соотношения таранной и пяточной костей – таранно-пяточный угол составляет 40º, что свидетельствует о стабилизации взаиморасположения костей стопы и предполагает в дальнейшем восстановление анатомической конгруэнтности их суставных поверхностей [4]. Одновременно отмечено уменьшение напряжения Ахиллова сухожилия (рис 6): исчезли глубокие складки и втяжение тканей.

Результат прослежен до 6 лет. В диспансерном периоде в комплекс консервативного восстановительного лечения применение туторов для сна и антиварусной обуви осуществлялись до двух летнего возраста. От контрольного рентгенологического обследования ребенка в 6 лет родители отказались из-за отсутствия симптомов заболевания (рис 9, 10, 11). Verte!

Заключение
Локальная гипотермия в комплексе с другими физиотерапевтическими факторами способствует понижению спастичности мышц нижней конечности [9], что является результатом временной регионарной десимпатизации и способствует успешному достижению правильного соотношения костей стопы без жесткой иммобилизации [6]. Поэтому в комплексном консервативном лечении врожденной косолапости достаточным становится применение мягких редрессирующих повязок. А непосредственное локальное воздействие сверхнизких температур на ткани больной конечности в виде криомассажа катком из пористого никелида титана, наполненного жидким азотом (-196º), включает механизмы регенеративной криотерапии, описанной многими авторами [5].
Устранение деформации на ранних сроках способствует восстановлению нервно-мышечного аппарата голени [3], нарушение которого имеет место при врожденной косолапости в различной степени выраженности. Правильно проведенное раннее восстановительное лечение после исправления соотношения костей стопы дает возможность правильного развития всего скелета рассматриваемого сегмента [2, 8]. Разработанное комплексное консервативное лечение позволяет также избежать вторичных деформаций, которые носят эквино-плано-вальгусный характер и могут возникать из-за формирующейся нестабильности подтаранного и таранно-ладьевидного суставов при лечении врожденной косолапости гипсовыми повязками [7].

Литература
1. Афанасьев Е.Н. Врожденная косолапость. Реферативный обзор // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009, №2 (36). – С. 48-56
2. Баиндурашвили А.Г., Оценка причин развития рецидивов и вторичных деформаций стоп у детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 168-171
3. Винокурова Т.С., Клычкова И.Ю. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата голеней у детей с врожденной косолапостью // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009, №3 (37). – С. 85
4. Волошин С.Ю., Агранович О.Е. Функциональный подход в комплексном лечении дисплазии тазобедренного сустава у детей неонатального и грудного возраста с артрогрипозом // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 99-100
5. Дорохов С.Д. Регенеративная криотерапия // 15-ый Всемирный конгресс международного общества криохирургов. Санкт-Петербург, 1-4 октября 2009. – С. 85-87
6. Камоско М.М., Заболотский Д.В., Качалова Е.Г., Баскаева Т.В. Новый подход к консервативному лечению детей грудного возраста с врожденным вывихом бедра // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009, №3 (37). – С. 92
7. Кенис В.М. Консервативное лечение детей с ДЦП с деформациями стоп // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009, №3 (37). – С. 93
8. Клычкова И.Ю., Конюхов М.П., Никитина Н.В., Петрова Е.В. Лечение вторичных деформаций стоп у детей с врожденной косолапостью // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009, №3 (37). – С. 95
9. Пчеляков А.В., Годзиев Н.А. Локальная гипотермия в лечении спастичности при ДЦП // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009, №3 (37). – С. 103-104

К.м.н. Чyгyй Елена Валентиновна
niito60@mail.ru